Aanvraagformulier

Via dit formulier meldt u zich aan voor een inlogcode en wachtwoord voor het BIS.

LET OP!: pas als alle zorgverleners uit uw BeweegKuurteam (leefstijladviseurs, fysio-/oefentherapeuten en dietisten) zich aangemeld hebben kan het BIS gebruikt worden.


1. Naam praktijk

2. Valt onder ROS

3. Praktijkadres

4. Postcode (praktijk)

5. Plaats (praktijk)

6. Telefoonnummer (praktijk)

7. E-mailadres (praktijk)

Deel 2
8. Rol zorgverlener
Huisarts POH Leefstijladviseur Fysio-/oefentherapeut Dietist
9. Titel *

10. Initialen *

11. Voornaam *

12. Tussenvoegsel

13. Achternaam *

14. Geslacht

15. BIG nummer

16. Beroep *

17. Werkadres *

18. Postcode (werk) *

19. Plaats (werk) *

20. Telefoonnummer (werk) *

21. E-mailadres (werk) *

22. Namen van zorgverleners (LSA, fysio-/oefentherapeut/dietist) waarmee u samenwerkt in de BeweegKuur: ‘indien u met LSA’s van verschillende locaties samenwerkt voer dan bij ‘naam leefstijladviseur’ de namen en locaties van deze LSA’s in’.
Naam leefstijladviseur *

Naam fysio-/oefentherapeut *

Naam dietist *

23. Opmerkingen

Inloggen

Voor te downloaden documentatie dient u ingelogd te zijn. Voer onderstaand uw inlogcode in.